2025학년도 [  ]학기 [  ]차 지필평가 분리고사실 응시 신청서

□ 구 분	코로나19 □, 감염병(독감 등) □				※ 해당란에 ✔ 표시
□ 성 명
□ 학년 / 반
□ 주 소
※ 시험 당일 실제 거주하고 있는 주소 기재
□ 연 락 처
• 학 생
• 보호자 1		(관계 : )
• 보호자 2		(관계 : )
※ 비상상황에서 상시 연락 가능한 연락처 기입(2개 이상)
□ 유의사항 • 신청서를 사전에 제출하지 않으면 분리 고사실 마련 상황에 따라 응시가 어려울 수 있으므로 반드시 제출 (※ 단, 제출기한 종료 후 확진 또는 유증상 발생 시 예외) • 시험응시 허용 후 증상 악화 등 부득이한 경우를 제외하고 단순 변경의 경우 남은 고사 기간의 전체 과목 응시가 제한될 수 있음 • 방역준수사항 위반 시 감염병예방법 등에 의거하여 조치될 수 있음 • KF94 동급 이상 마스크 상시 착용, 타인 접촉 금지, 시험 종료 후 즉시 귀가 등 • 자세한 사항은 학교의 안내사항 참고
본인은 위와 같이 2025년도 [ ]학기 [ ]차 지필평가의 분리 고사실 응시를 신청합니다. 붙임 : 증상을 증명할 수 있는 의료기관의 소견서 또는 진단서

신청일자    2025.     .     .

학생본인              (서 명)

보 호 자              (서 명)

시흥은행중학교장 귀하